文号： 国中医药医政发〔2010〕29号 | 发布日期： 2010-06-11 | 施行日期： 2010-07-01
政策概要
为规范中医病历书写，提高病历质量，保障医疗安全，卫生部和国家中医药管理局修订了《中医病历书写基本规范》。自2010年7月1日起施行。
第一章 基本要求
核心红线 (第3-11条)
- 原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
- 修改：错字用双线划去，保留原迹，注明时间并签名。严禁刮、粘、涂。
- 诊断：必须包含中医诊断（辨病、辨证）和西医诊断。
- 治疗：应当遵循辨证论治原则。
- 记录工具：蓝黑/碳素墨水；打印病历需符合保存要求。
- 术语规范：中医术语应依照相关标准执行；日期时间采用24小时制。
- 责任分工：上级医师有审查修改下级医师病历的责任；实习人员书写须经注册医师签名。
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
1. 核心构成
- 门诊手册封面：姓名、性别、年龄、过敏史等。
- 初诊记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、中医四诊情况、阳性体征/辅助检查、诊断及治疗意见、医师签名。
- 复诊记录：重点记录四诊变化、处理意见及更方依据。
2. 急诊要求
- 急诊病历记录时间需具体到分钟。
- 急诊留观需记录观察期间病情变化，实施中医治疗的应记录辨证施治情况。
第三章 住院病历书写内容及要求
1. 入院记录 (第19条)
应于入院后 24小时内 完成。
- 中医特色：需记录发病节气、中医望闻切诊（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）。
- 现病史：结合“十问”记录发病以来的寒热、饮食、睡眠、情志、二便等。
2. 病程记录
记录频率速查
患者状态 记录频率要求 完成时限 首次病程 - 入院 8 小时内 病危患者 随时记录，每天至少 1 次 具体到分钟 病重患者 至少 2 天记录 1 次 - 病情稳定 至少 3 天记录 1 次 - 主治医师查房 首次查房 入院 48 小时内
- 首次病程记录：必须包含中医辨病辨证依据及鉴别诊断。
- 中医方药：记录格式参照中药饮片处方相关规定。
3. 知情同意与特殊记录
- 手术记录：术后 24 小时内完成。
- 交接班/转科：交班前完成，接班后 24 小时内完成。
- 抢救记录：未能及时书写的，在抢救结束后 6 小时内 补记。
第四章 打印病历与其它
- 打印规范：已完成打印并签名的病历不得修改。
- 中西医结合：中西医结合病历参照本规范执行。
附件：
