制定单位： 浙江省临床放射质控中心
一、目的
国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局、中央军委后勤保障部卫生局《关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知》（国卫医发〔2022〕6号）要求：省级卫生健康行政部门应当指导辖区医疗机构统一检查检验结果报告单样式，对于检验结果应当注明所使用的检测方法及参考区间。鼓励医疗机构将在同一区域范围内互认的检查检验结果在一份报告单中出具，并在报告单上统一标注相应互认区域范围和互认标识。
浙江省卫生健康委办公室《关于进一步深化医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互认共享工作的通知》（浙卫办〔2022〕8号）要求：医疗机构应当在检查检验报告中标注“浙江HR+互认项目编码”标识。省级相关质控中心要统一本专业检查检验结果报告单样式，规范项目中文简称，增强全省检查检验项目同质化管理水平。
为了落实上述《通知》要求，规范全省放射影像诊断报告格式，深化放射影像检查互认工作，现制定《浙江省放射影像诊断报告格式规范》。
二、适用范围
浙江省各级各类医院放射科或影像科。
三、名词解释
放射影像诊断报告： 是指经过具备资质的放射科医生审核的正式诊断报告，包括纸质和/或电子诊断报告。
四、内容
无论采用结构模式，或自然语言模式书写诊断报告，诊断报告应包括受检者信息、临床诊断、检查目的、检查项目、互认信息、检查技术、影像表现、影像诊断、关键影像、“云影像”入口和审核医师签名等项目。
（一）受检者信息
即受检者的标识信息，应包括但不限于姓名、性别、年龄（或出生年月）、病案号、病区、床号、患者类型（急诊、门诊、住院和体检等）、检查时间等信息，应尽可能使用患者唯一就诊编号。
（二）临床诊断和检查目的
临床诊断是指检查前临床初诊，检查目的是指申请医师选择放射学检查的目的或要求。除体检报告外，诊断报告中应体现临床诊断和检查目的。
（三）检查项目
检查项目是指本次检查的具体内容，一般需要明确检查设备、解剖部位或器官、检查方法等，如一次检查包括多个项目，应分别列出，并尽可能使用《浙江省放射检查项目统一分类和编码目录（2022版）》推荐的项目中文简称，检查项目名称应与实际检查内容相符。
（四）互认信息
诊断报告中应体现浙江省放射影像检查互认信息，已纳入互认共享的放射影像检查项目应呈现“项目中文简称”、“浙江HR”和“互认编码”三项内容。未纳入互认共享的放射影像检查项目，应列出检查项目名称。
（五）影像表现
- 检查技术： 已纳入互认共享的放射影像检查项目无需描述检查技术，未纳入互认共享的放射影像检查项目应描述主要检查技术参数，包括扫描序列名称、扫描平面、平扫或增强、增强方式（动态、延时等）等信息。
- 描述顺序： 描述的方法可采用首先书写重要、阳性发现及相关改变，再描述一般、阴性表现；或者按器官、组织系统性地逐一描述；同一类疾病且有逻辑关系者应一起描述。
- 描述内容： 应针对检查目的或/和申请医师要求进行描述，文字准确、简洁、有逻辑；描述内容应包括但不限于位置、形态、数量、大小、密度/信号等；检查目的或/和申请医师要求以外的阳性发现，可以“附见”形式进行描述；病灶大小、密度等可量化的表现应有相应测量值，并使用统一的测量单位；应使用规范的医学专业术语，不用口语、中英文简略语及其他非正规词汇；使用正确的标点符号。
（六）影像诊断
- 诊断顺序： 同一病例发现多种疾病时，按疾病重要程度排序，主要诊断在先，次要诊断在后。
- 诊断内容： 应针对检查目的回答临床问题，即便没有发现临床拟诊的疾病，也应有回应；应进行准确的定位诊断，尽可能作出明确的定性诊断；肿瘤性疾病，应尽可能作出定级或定期诊断；诊断应采用疾病名称，避免过多描述性文字代替诊断，不单独使用影像学征象作为诊断结论；应使用规范的医学专业术语，不用口语、中英文简略语及其他非正规词汇；影像表现与诊断不能有逻辑错误；有历史同类检查资料应进行比较；鉴别诊断不应超过3个；应尽量提出明确建议；使用正确的标点符号。
（七）关键影像（可选用）
关键影像是指能反映病灶解剖部位、形态、大小等特征的典型影像，如为正常影像，可选用代表性层面作为关键影像；一次检查图像数量≥3幅，应选用不少于3幅图像；如不足3幅，应按实际图像数选用。本项目可根据医院PACS实际水平选用。
（八）“云影像”
诊断报告中应提供“云影像”的入口方式，包括但不限于二维码、支付宝服务号、微信公众号等。
（九）书写/审核医师签名
诊断报告应有审核医师签名，可采用印刷体、手写体等签名形式，签名字迹应清楚可辨；具备审核资质的放射科医师，可书写并审核诊断报告，书写和审核可为同一人签名；应有准确的报告审核完成时间并精确到分钟。
五、参考文献
- 《关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知》（国卫医发〔2022〕6号）
- 《关于全面推进医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互认共享工作的实施意见》（浙卫发〔2021〕33号）
- 《关于进一步深化医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互认共享工作的通知》（浙卫办〔2022〕8号）
- 《浙江省放射检查项目统一分类和编码目录（2022版）》（浙临放函〔2022〕8号）
- 陈克敏，龚向阳，李澄，余永强，詹松华 主编。《长三角地区临床放射质量控制标准》。上海科学技术出版社，2022年7月第一版
- 袁建华 主编。《放射科管理与技术规范》。浙江大学出版社，2016年3月第二版